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저출산 고령화로 인한 건강보험 제도의 지속 가능성에 우려가 제기되는 가운데 비급여와 실손보험을 통제하지 못하면 향후 미래를 담보할 수 없다는 경고가 나왔다.
보건복지부는 5일 오후 서울 중구 소재 프레지던트 호텔에서 ‘필수의료 강화를 위한 건강보험의 역할’을 주제로 정책토론회를 개최했다.
복지부는 지난 2월 제2차 건강보험 종합계획과 의료개혁 4대 과제를 발표하고 그 중 보상체계 공정성 제고를 위해 2028년까지 필수의료 분야에 10조원 이상을 투자하는 등 집중적인 보상을 추진하고 있다.
이번 토론회는 지역·필수의료가 충분히 공급되도록 제대로 보상하는 건강보험의 역할과 중장기 개혁과제에 대해 정부·전문가 발제와 토론을 바탕으로 구체적인 정책 방안을 논의하고자 마련했다.
신영석 고려대학교 보건대학원 교수는 ‘보건의료 중장기 개혁과제’를 주제로 의료의 질 중심의 가치기반 보건의료체계로 전환하기 위한 중장기 과제들을 제시했다.
신 교수에 따르면 지난 12년간 연평균 진료비 증가율은 7.41%이며 국민 의료비 또한 같은 기간 연평균 8.68% 증가했다. 그는 급속한 저출산과 고령화로 2024년 대비 2050년에는 20세 이상 64세 이하 실질 생산인구 1인당 노인 부양 부담이 2.33배 높아질 것으로 추정했다.
신 교수는 “건강보험 지속 가능성 제고를 위한 정책 설계에 각별한 관심이 필요하다”고 말했다.
그러면서 신 교수는 “비급여와 실손보험을 통제하지 않는다면 제도 지속 가능성을 담보할 수 없다”고 말했다.
비급여와 실손보험이 불필요하고 과도한 의료 이용을 유발한다는 지적은 줄곧 제기돼왔다.
신 교수는 향후 급여 가능성이 있는 비급여는 현행 선별급여에 통합 관리하고 중장기적으로 비용 효과성이 떨어지는 항목은 제도권에서 퇴출하면서 선별급여에 진입하지 못한 비급여는 혼합진료 금지 항목으로 지정하자고 제안했다.
또 실손보험의 경우 복지부가 실손보험 시장에 직접 개입해 부가형으로 운영하고 고비용 질환 단위 실손으로 급여 범위를 제한하자고 제시했다.
아울러 건강보험 수가 총 인상률을 먼저 정하고 총 인상액 범위 내에서 행위별 상대가치를 결정하되 저보상 행위나 정책적 개입이 필요한 분야는 집중적으로 보상하자고 했다.
의사 인력에 대해선 “절대 다수의 부족과 배치 불균형 문제가 공존한다”고 했다.
이중규 복지부 건강보험정책국장은 ‘필수의료 강화를 위한 재정투자 방향 및 이행계획’을 발표했다.
앞서 복지부는 지난 3일 출입기자 간담회를 통해 정부는 행위별 수가제 한계를 보완·개선하는 지불제도 개혁과 연동해 올해 지역필수의료 분야에 1조4000억원 이상 투입하겠다고 밝힌 바 있다.
또 국립대병원 등 지역 거점기관을 중심으로 지역 의료기관 간 연계·협력을 강화하고 과도한 의료 이용에는 본인부담률을 높이는 등 합리적 의료이용을 유도하는 방안도 마련 중이다.
박민수 복지부 제2차관은 “지역 완결적 의료체계를 확립하려면 역량 있는 전문의 양성, 의료전달체계 정상화와 더불어 공정한 보상체계가 반드시 뒷받침돼야 한다”며 “올해부터 적극적인 필수의료 집중 보상과 지불제도 개선 등 구체적 보상방안을 마련해 언제 어디서나 꼭 필요한 의료서비스를 이용할 수 있는 필수의료 중심 의료 패러다임 전환을 이뤄낼 것”이라고 말했다.
앞으로 보험회사들은 소비자와 화해계약을 체결한 경우 열흘 이내에 보험금을 지급해야 한다.
보험회사가 화해계약을 체결할 때는 소비자가 화해계약의 정의와 효력, 내용, 이행 기한을 충분히 인식할 수 있도록 설명하는 게 의무화된다.
금융감독원은 4일 이런 내용의 보험회사 화해계약 가이드라인을 마련, 보험회사의 내규와 시스템 등에 반영해 적용하고, 화해계약서 양식 등은 즉시 시행한다고 밝혔다.
가이드라인에 따르면 보험회사는 보험사고에 대한 입증 부족 등 보험금 지급요건이 명확하게 확보되지 못해 적정 보험금 관련 분쟁이 이어지는 가운데 내부통제 기준 등에 따라 화해계약 체결이 불가피하다고 결정된 경우에만 화해계약을 체결할 수 있다.
보험회사는 또 화해계약을 체결할 때 소비자가 화해계약임을 알 수 있도록 명시하고, 소비자가 화해계약의 효력을 충분히 인식할 수 있도록 설명하는 게 의무화되며, 소비자에게 자필 서명을 통해 충분히 설명받았음을 확인받아야 한다.
보험회사는 화해계약서에 양 당사자, 분쟁 대상인 보험계약, 각 당사자의 주장 내용, 화해 내용 등 기본요건을 필수적으로 기재해야 하며 새로운 보험금 청구를 봉쇄하는 등 소비자의 법적 권리가 침해될 수 있는 문구 사용이 금지된다.
화해로 인해 발생하는 보험금 지급채무에 대한 이행 기한은 계약체결일로부터 10일 이내로 명시해야 한다.
민법상 화해계약은 분쟁 당사자가 서로 양보해 분쟁을 끝내기로 약속하는 계약으로, 화해계약과 반대되는 정황이나 증거가 나중에 나타나더라도 약속한 화해계약 내용을 그대로 이행해야 하는 법적 구속력을 갖는다.
그동안 보험업계에는 분쟁 해소를 위해 소비자와 체결하는 화해계약에 대해 소비자에게 불리한 문구를 포함하거나 이행 기한을 기재하지 않거나, 기본요건을 누락하는 등 불공정한 운영 관행이 있었다.
금감원은 “화해계약은 일부의 경우를 제외하고는 취소하지 못하므로 화해계약을 신중히 체결해야 한다”면서 “화해계약에 서명하기 전에 소비자에게 불리한 문구가 포함돼 있는지 반드시 확인하라”고 조언했다.
